Διστόμου 5-7, Εντός Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, Μαρούσι, 15125, ΑΤΤΙΚΗΣ
+30 6972220301 κα Μπότση Μαρία (Γραμματεία), +30 2106862532 - Κινητό Καθ. Μ. Κανταρτζής +30 6944587388

Tips & Tricks στην καρδιοχειρουργική

Διαφάνεια 1
TIPS & TRICKS στην Καρδιοχειρουργική και όχι μόνο

Διαφάνεια 2
LEVEL OF EVIDENCE:C
EXPERT CONSENSUS
• 40 ΧΡΟΝΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
• ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΤΟ ΠΑΝ/ΜΙΟ DUSSELDORF
• 5000 EΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΗ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
• 3200 bypass ,850 βαλβίδες ,250 ανευρύσματα
• 3000 επεμβάσεις γενικής χειρουργικής (οστεοσυνθέσεις 180,τράχηλος 330,πνεύμονας 650,οισοφάγος 60,ήπαρ 50,πάγκρεας 60,παχύ έντερο 200,γυναικολογικές και ουρολογικές 40,αγγεία 140)

Καλημέρα σας!
Βασικά με γνωρίζετε όλοι σαν άνθρωπο χαμηλών τόνων , κάτι που δεν σκοπεύω να αλλάξω ούτε σήμερα. Νομίζω όμως ότι 40 χρόνια Χειρουργικής μου επιτρέπουν σήμερα κατ’ εξαίρεση για τα επόμενα 20 περίπου λεπτά να κινηθώ στην ομιλία μου στην αύρα του Level of Evidence C, θεωρώντας τον εαυτό μου για λίγο σαν ένα γιατρό με πολλές εμπειρίες, τις οποίες όμως έχω πραγματικά.
Τα προηγούμενα χρόνια και ιδιαίτερα τα χρόνια της Καρδιοχειρουργικής μου έδειξαν τη πικρή γεύση της αμεσότητας που έχει η πράξη με το αποτέλεσμα, δηλαδή πόσο κοντά μπορεί να είναι μερικές φορές η ζωή με τον θάνατο. Και επειδή η απώλεια ενός ασθενούς είναι σε πολύ μεγάλο βαθμό αποτέλεσμα της χειρουργικής πράξης και η πορεία του ασθενούς κλέβει χρόνια από την δικιά μου ζωή, αποφάσισα για την τύχη του ανθρώπου που μου εμπιστεύτηκε τη ζωή του και για την δικιά μου, να ασχοληθώ με κάθε λεπτομέρεια για να αποφύγω τη μοιραία εξέλιξη.
Αυτά που θα σας διηγηθώ σήμερα είναι περισσότερο μία ρεαλιστική αλλά και συναισθηματική κατάθεση ψυχής -η νοοτροπία και της ομάδας μου- και λιγότερο μία βασισμένη σε επιστημονικές αναλύσεις ομιλία. Θα αναφερθώ λοιπόν σε ορισμένα μυστικά της ειδικότητας μου και όχι μόνον.

Διαφάνεια 3
Προεγχειρητικά Tips και Tricks
• ΣΧΕΣΗ ΕΜΠΙΣΤΟΣΥΝΗΣ ΜΕΤΑΞΥ ΙΑΤΡΟΥ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ,ΟΧΙ ΠΕΛΑΤΟΥ
• PLACEBO-NOCEBO
• ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
• ΙΣΤΟΡΙΚΟ (ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ,ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ – ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ)

Θα αρχίσω με ένα σημείο που πολλοί μπορεί να το θεωρήσουν μεταφυσικό. Είμαι πεπεισμένος ότι ένα πολύ σημαντικό μερίδιο στην εξέλιξη μιας επέμβασης και στο αποτέλεσμα της παίζει η σχέση εμπιστοσύνης μεταξύ γιατρού και ασθενούς.
Η ανθρώπινη ζεστασιά, η πραγματική κατανόηση του προβλήματος του και η αποσύνδεση της σχέσης από την οικονομική συναλλαγή, η αίσθηση ότι για τον γιατρό του η ζωή του είναι μοναδική και ανεκτίμητη, αποτελούν απαραίτητες προϋποθέσεις για την εξέλιξη της επέμβασης και είναι σήμερα πλέον γνωστό ότι παίζουν το ρόλο Placebo.
Η θετική ανθρώπινη εμπειρία από τον γιατρό και η αναμονή ενός καλού αποτελέσματος από την επέμβαση οδηγούν στην έκκριση χολοκυστοκινίνης από τον βλεννογόνο του εντέρου αναστέλλοντας τον πόνο και δημιουργώντας θετικές εντυπώσεις και σκέψεις. Αντίθετα η έλλειψη εμπιστοσύνης έχει αρνητική επίδραση στην εξέλιξη του προβλήματος και αυτό ονομάζεται πλέον Nocebo.
Η συνολική αντιμετώπιση λοιπόν του ασθενούς κάνει αναγκαία την συνολική του γνώση και το λεπτομερέστατο ιστορικό του, όπως π.χ. συνυπάρχουσες παθήσεις, συμπτώματα , εργαστηριακές εξετάσεις.
Ένα ιδιαίτερο παράδειγμα : Γυναίκα 50 ετών με σημαντικού βαθμού στένωση της μιτροειδούς βαλβίδος, αναφέρει παρεμπιπτόντως ότι έχει δρεπανοκυτταρική αναιμία.
Η αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδος όπως συνήθως σε συνθήκες μέσης υποθερμίας θα είχε σε αυτή την ασθενή ένα “θανατηφόρο’’ αποτέλεσμα. Οι ασθενείς αυτοί σε καταστάσεις υποθερμίας δημιουργούν θρόμβους σ’ όλο το κυκλοφορικό σύστημα. Έπρεπε λοιπόν να της γίνει προεγχειρητικά αφαίμαξη για να πέσει ο αιματοκρίτης κάτω του 40%, η καρδιοπληγία να είναι ζεστή και να χειρουργηθεί σε νορμοθερμία.
Στην Καρδιοχειρουργική ισχύει ο κανόνας ότι χειρουργούμε συμπτωματικούς ασθενείς. Επιβάλλεται λοιπόν ένα ακριβές ιστορικό και συνεκτίμηση του ιστορικού με τον διαγνωστικό έλεγχο.
Ιδιαιτερότητα παρουσιάζουν οι στεφανιαίοι ασθενείς, όπου περίπου το 85 – 90% τω διαβητικών ασθενών δεν έχουν στηθαγχικές ενοχλήσεις ή όπου το πρώτο και μοναδικό σύμπτωμα είναι η δύσπνοια στην κόπωση η οποία αποτελεί το λεγόμενο “ισοδύναμο’’ στηθάγχης . Την ίδια εικόνα παρουσιάζει και ένα 10 – 15% των μη διαβητικών στεφανιαίων ασθενών.

Διαφάνεια 4
Διαγνωστικές εξετάσεις
• TRIPLEX ΚΑΡΔΙΑΣ
• ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ
• ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
• ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ
• TRIPLEX ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ (ΠΙΘΑΝΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ)
• ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ)

Νομίζω ότι παρά την τεράστια σημασία της στεφανιογραφίας ως διαγνωστική μέθοδο, οι διαγνωστικές εξετάσεις στην Καρδιολογία – Καρδιοχειρουργική παραμένουν όλα αυτά τα χρόνια στάσιμες.
Η εκτίμηση του μεγέθους μιας στένωσης των στεφανιαίων αγγείων είναι σε μεγάλο βαθμό υποκειμενική εκτίμηση. Διότι, ναι μεν, μία στένωση της τάξεως του 70% αποτελεί ένδειξη επεμβατικής ή χειρουργικής αντιμετώπισης, αλλά ποιος μπορεί να πει με ακρίβεια ότι η στένωση αυτή είναι 70% και όχι 60% και 2ον ποιος μπορεί να βεβαιώσει ότι αυτή η στένωση προκαλεί λειτουργικό πρόβλημα στο τμήμα του μυοκαρδίου που αιματώνει. Οι λειτουργικές μέθοδοι όπως το σπινθηρογράφημα και το test κοπώσεως έχουν υψηλό ποσοστό ψευδών αποτελεσμάτων.
Πιο αξιόπιστη λειτουργική εξέταση όσον αφορά τη βιωσιμότητα του μυοκαρδίου είναι η μαγνητική τομογραφία και ένα βήμα προς την αντικειμενικότητα προσπαθεί να κάνει και θα κάνει, η αξονική στεφανιογραφία.
Το υπερηχογράφημα της καρδιάς απαραίτητο πριν κάθε καρδιοχειρουργική επέμβαση, εξαρτάται σε πολύ μεγάλο βαθμό από τον εξεταστή και εγώ θεωρώ ότι είμαι “γυμνός” όταν βρίσκομαι μπροστά στο χειρουργικό τραπέζι χωρίς να έχω δει πριν με τα δικά μου μάτια το Triplex.
Παραδείγματα:
Τι κάνεις στο χειρουργείο με μια συνοδό ανεπάρκεια της μιτροειδούς στα πλαίσια μιας σοβαρής στένωσης της αορτικής βαλβίδος;
Είναι μια μυϊκού τύπου υποβαλβιδική στένωση στα πλαίσια μιας στένωσης της αορτικής βαλβίδος αποτέλεσμα της γενικευμένης υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας ή αυτόνομη νόσος που χρειάζεται οπωσδήποτε αντιμετώπιση;
Δεν θα ήθελα να αναφερθώ σε ασθενείς που έρχονται για να χειρουργηθούν με την διάγνωση σημαντικού βαθμού βαλβιδοπάθειας και στο προεγχειρητικό υπέρηχο διαπιστώνονται ως μικρού ή μετρίου βαθμού, ή θυμάμαι ακόμη ένα ωοειδές τρήμα με διάμετρο 2cm, το οπoίο στο υπερηχογράφημα εδώ ήταν το πολύ 3mm.
Tο ίδιο συμβαίνει και με το Triplex καρωτίδων, το οποίο για μένα είναι προεγχειρητική εξέταση ρουτίνας και όπου έχουμε δει τεράστιες αποκλίσεις. Ρουτίνα είναι επίσης ότι εάν εδώ διαπιστωθεί σημαντικού βαθμού στένωση στην έσω καρωτίδα, ακολουθεί η οριστική διάγνωση με αγγειογραφία συμβατική και σπανιότερα μαγνητική.
Ακόμα και στην αξονική αγγειογραφία της ανιούσης αορτής που δεν θα μπορούσα να διανοηθώ ότι δεν αποτελεί την πιο αντικειμενική εξέταση, μπορεί να παίζει ρόλο η υποκειμενικότητα του εξεταστή, που σημαίνει η εμπειρία του, και να υπάρχουν αποκλίσεις μέχρι 3,5cm.

Διαφάνεια 5
Ενδείξεις:
• ΑΡΧΗ ¨Η ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ¨
• ΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

• ΓΚΡΙΖΕΣ ΖΩΝΕΣ

1. TIMING ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ
2. ΕΛΕΓΧΟΣ ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΟΣ
3. ΔΙΑΚΟΠΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΩΝ
4. ΑΡΤΗΡΙΑΚΑ-ΦΛΕΒΙΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ
5. ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕ ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΣΕΣ ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΕΣ
6. ΔΙΑΤΑΣΗ-ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΟΡΤΗΣ
7. ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ
8. ΣΥΝΔΟΙΑΣΜΕΝΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ(ΚΑΡΔΙΑ – ΚΑΡΩΤΙΔΕΣ)
9. TAVI ΕUROSCORE
10. CABG vs STENT
11. ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΤΩΝ 80χρονων

Εδώ έχουμε να ασχοληθούμε με άλλον ένα παράγοντα κινδύνου: με την υποκειμενικότητα του καρδιοχειρουργού.
Υπάρχουν αρχές; Βεβαίως.
1ον . Ακολούθα τις ενδείξεις και την πεπατημένη. Στην καρδιοχειρουργική όπως και στις άλλες ειδικότητες δεν επιτρέπεται ο χειρουργός να “μαγειρεύει με τις δικές του συνταγές”.
2ον . Η καρδιοχειρουργική δεν είναι προληπτική χειρουργική. Δεν υπάρχει δηλαδή η λογική ότι η ανιούσα αορτή με διάταση 4,5cm αφού ούτως ή άλλως θα μεγαλώσει σε διάμετρο, ας χειρουργηθεί τώρα και όχι όταν θα φτάσει την διάμετρο των 5,5cm.
Στην καρδιοχειρουργική, και στην καρδιοχειρουργική στην Ελλάδα ακόμη περισσότερο, υπάρχουν δυστυχώς πολλές υποκειμενικές “γκρίζες ζώνες’’.
Παραδείγματα:
Το χειρουργείο λόγω των κάκιστων αποτελεσμάτων δεν έχει πλέον καμία θέση στο πρόσφατο διατοιχωματικό έμφραγμα. Η αγγειοπλαστική έχει τον πρώτο λόγο.
Μετά από διατοιχωματικό έμφραγμα με αντίστοιχη εικόνα στο υπερηχογράφημα πρέπει να ακολουθεί έλεγχος βιωσιμότητας.
Ασθενής 80 ετών κλείνει το στέλεχος και επιζεί. Είναι στο δωμάτιο του αιμοδυναμικά σταθερός χωρίς αρρυθμίες. Έχει κλάσμα εξώθησης 20%, με ακινησία προσθίου τοιχώματος , ανεπάρκεια μιτροειδούς μετρίου βαθμού, πνευμονική πίεση 80mmHg και μία στένωση στη δεξιά στεφανιαία 80%. Οι καρδιολόγοι μεγάλου Νοσοκομείου, επιμένουν να χειρουργηθεί επειγόντως, την 12η ημέρα μετά το έμφραγμα, και 3 από τους 4 καρδιοχειρουργούς είναι και αυτοί της ίδιας άποψης. Ήταν αδύνατο να πείσω τους καρδιολόγους, ότι ο έλεγχος βιωσιμότητας του προσθίου τοιχώματος είναι απαραίτητη εξέταση, που χωρίς αυτήν δεν μπορείς να οδηγήσεις τον ασθενή στο Χειρουργείο.
Άλλη υποκειμενική γκρίζα ζώνη.
Διακοπή αντιαιμοπεταλιακών πριν το Χειρουργείο. Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι το Plavix, εφ’ όσον έχει δράση, αυξάνει τον κίνδυνο μαζικών αιμορραγιών μετά το χειρουργείο και θα πρέπει να διακοπεί και να αντικατασταθεί με ηπαρίνη. Για ποιον λόγο θα πρέπει να χειρουργήσει κανείς έναν π.χ. στεφανιαίο ασθενή ο οποίος έχει έναν κίνδυνο 0,5% και να τον υποβάλλει σ’ έναν κίνδυνο 2, 3 – 5%.
Τα αρτηριακά ή φλεβικά μοσχεύματα έχουν τις ενδείξεις τους και τις αντενδείξεις τους. Δεν έχεις κανένα δικαίωμα στο όνομα της διαφημιζόμενης ολικής αρτηριακής επαναιμάτωσης, να παραβλέψεις ότι ένα πολύ λεπτό ή ασβεστωμένο αγγείο δεν θα επωφεληθεί, ή ένα πολύ κακό μυοκάρδιο με ηλεκτρική αστάθεια δεν θα επωφεληθεί καθόλου από ένα αρτηριακό μόσχευμα, αντίθετα διατρέχουμε κίνδυνο να βλάψουμε άμεσα τον ασθενή.
Όχι κάθε νεωτερισμός είναι πρόοδος. Π.χ.
Η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδος έχει τις αντικειμενικές ενδείξεις και κυρίως αναφέρεται σε ασθενείς με υψηλό χειρουργικό κίνδυνο.
Για να υπολογιστεί ο χειρουργικός κίνδυνος , οι εταιρείες των διαδερμικών βαλβίδων, σε συνδυασμό με τον επεμβατικό συνάδελφο και τα ανάλογα όργανα της πολιτείας, αποδέχονται την χρησιμοποίηση του Euroscore I που έχει καταργηθεί στις 3/10/2011, επειδή υπερεκτιμά τον κίνδυνο και όχι το Euroscore II που το αντικατέστησε. Έτσι ένας ασθενής έχει Euroscore I 22,5% και Euroscore II 2,5%.
Η TAVI έχει τις ενδείξεις της και τις αντενδείξεις της. Ο σωστός χειρισμός θα μας επιτρέψει 1ον να μην δυσφημίσουμε τη μέθοδο και 2ον να βοηθήσουμε εκείνους τους ασθενείς που πραγματικά έχουν ανάγκη την καινούργια θεραπεία.
Θα ήθελα επίσης να αναφερθώ σε 3 ιδιαίτερα θεραπευτικά προβλήματα :
Α. Ανευρύσματα αριστερής κοιλίας
Θεωρώ τύχη μέσα στην ατυχία για τον ασθενή την ύπαρξη μεγάλου ανευρύσματος της αριστερής κοιλίας. Τις περισσότερες φορές η λύση που προτείνεται είναι η τοποθέτηση απινιδωτή. Η λύση που προτείνουμε εμείς είναι η αφαίρεση του ανευρύσματος. Αυτό σημαίνει ότι:
1. φεύγει η αρρυθμιογενής περιοχή
2. φεύγει η θρομβογενής περιοχή
3. επειδή το ανεύρυσμα αφαιρείται, παραμένουν τα βασικά τμήματα, τα οποία εφ’ όσον έχουν φυσιολογική κινητικότητα, επιτρέπουν με την αναμόρφωση της αρχιτεκτονικής της αριστερής κοιλίας, να έχει ο ασθενής μία αισθητή βελτίωση του κλάσματος εξώθησης. (VIDEO)
Β. Συνυπάρχουσες σημαντικές στενώσεις στις καρωτίδες
Λόγω της πιθανότητας ενός υποτασικού επεισοδίου κατά την διάρκεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας, υπάρχει ο κίνδυνος ισχαιμικού εγκεφαλικού όταν συνυπάρχει σημαντική στένωση στις έσω καρωτίδες. Γι’ αυτό το λόγο χειρουργούμε πάντα συνδυασμένα και τα αποτελέσματα με έναν θάνατο σε 90 ασθενείς και χωρίς κανένα εγκεφαλικό επεισόδιο δείχνουν ότι είμαστε πολύ κάτω από το διεθνή μέσο όρο.
Γ. Η Χειρουργική στους 80χρονους και άνω.
Εδώ ο μεγαλύτερος κίνδυνος δεν προέρχεται από τις συνυπάρχουσες παθήσεις.
Πιστεύω ότι παράλληλα μ’ ένα γρήγορο και χωρίς προβλήματα χειρουργείο, το πιο σημαντικό είναι η ψυχολογική προετοιμασία του ασθενούς προεγχειρητικά. Ο 80χρονος που θα υποβληθεί σε επέμβαση θα πρέπει να έχει κίνητρο για να ζήσει, θα πρέπει να πάρει την απόφαση μόνος του, θα πρέπει να εμπιστευτεί απόλυτα τον γιατρό του, και θα πρέπει πριν από το χειρουργείο, να είναι προετοιμασμένος, να κάνει τα αυτονόητα πράγματα για να ζήσει, να αναπνεύσει, να βήξει, να φάει, να πιεί, να περπατήσει. Εάν δεν είναι αποφασισμένος γι’ αυτά, εάν δεν έχει κίνητρο για να ζήσει, τότε ο κίνδυνος μετεγχειρητικά είναι ιδιαίτερα υψηλός. Άρα εναπόκειται στον γιατρό του και στο περιβάλλον του, να του ξυπνήσουν την διάθεση για την ζωή και να μην τον εγκαταλείψουν με την πρώτη δυσκολία.

Διαφάνεια 6
Διεγχειρητικά Tips & Tricks
• ΣΤΟΧΟΣ «ΝΑ ΕΠΙΖΗΣΕΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ ΜΕ ΤΟ ΚΑΛΥΤΕΡΟ ΔΥΝΑΤΟ ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ»
• Η ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΙ ΤΟΥΣ ΣΥΜΒΙΒΑΣΜΟΥΣ
• ΤΑ ΔΙΕΓΧΕΙΡΙΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΟΥΝ ΤΙΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΙΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Για να επιτευχθεί ο στόχος του Χειρουργείου, δηλαδή να επιζήσει ο ασθενής με το καλύτερο μακρόχρονο αποτέλεσμα, στην Καρδιοχειρουργική απαγορεύεται κάθε είδους συμβιβασμός, διότι συμβιβασμός σημαίνει πρόβλημα και πρόβλημα κατά την διάρκεια του Χειρουργείου σημαίνει μετεγχειρητική επιπλοκή ή θάνατο.

Διαφάνεια 7
Διεγχειρητικά Tips & Tricks: Safety first
• ΡΟΥΤΙΝΑ
• ΣΩΣΤΗ ΚΑΙ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ
• ΣΩΣΤΗ ΕΞΑΕΡΩΣΗ
• ΣΩΣΤΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΡΤΗΡΙΟΤΟΜΗΣ
• ΙΔΑΝΙΚΟ ΜΕΓΕΘΟΣ ΒΑΛΒΙΔΟΣ
• ΔΙΠΛΗ ΡΑΦΗ ΣΤΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ
• ΑΠΟΦΛΟΙΩΣΗ ΣΤΗ ΣΥΜΠΙΕΣΤΙΚΗ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

Είμαι φανατικός υποστηρικτής της ρουτίνας, διότι ρουτίνα σημαίνει μικρός χρόνος χειρουργείου και καλύτερη αντιμετώπιση μιας ιδιαίτερης κατάστασης.
Η σωστή και εξατομικευμένη προστασία του μυοκαρδίου σημαίνει αποφυγή της κάμψης μετά την εξωσωματική, ο σωστός εξαερισμός των αριστερών κοιλοτήτων, την αποφυγή νευρολογικών επιπλοκών, που μπορεί να σημαδέψουν την υπόλοιπη ζωή του ασθενούς και της οικογένειας του.
Η σωστή επιλογή της αρτηριοτομής, οδηγεί στην αποφυγή της ενδαρτηριεκτομής, που το αποτέλεσμα της στη στεφανιαία χειρουργική είναι η άμεση θρόμβωση του αγγείου.
Το ιδανικό μέγεθος της βαλβίδος επιτρέπει την αποφυγή mismatch και του υπολειπόμενου Gradient.
Διεγχειρητικές πηγές αιμορραγίας που οφείλονται σε τεχνικούς λόγους, οι λεγόμενες χειρουργικές αιμορραγίες, οδηγούν σε έναν φαύλο κύκλο, πολλές φορές με θανατηφόρο αποτέλεσμα. Πολλές απ’ αυτές είναι αδύνατο να διορθωθούν. Έτσι στα ανευρύσματα της ανιούσης αορτής και του τόξου προτιμώ την διπλή ραφή με ασήμαντη χρονική καθυστέρηση, από την αιμορραγία από το οπίσθιο τοίχωμα που είναι σχεδόν αδύνατο να διορθωθεί εκ των υστέρων.
Στο παράδειγμα της συμπιεστικής περικαρδίτιδος, θα σας δείξω την τεράστια σημασία της σωστής προεγχειρητικής, διεγχειρητικής και μετεγχειρητικής αντιμετώπισης.
Πρόκειται για μία σπάνια σήμερα, αλλά βαρύτατη πάθηση. Η προεγχειρητική ησυχία και όσο γίνεται αποιδηματική θεραπεία είναι το θεμέλιο. Διεγχειρητικά η “lege artis” αποφλοίωση πρώτα της αριστεράς κοιλίας και μετά της δεξιάς, είναι προϋπόθεση για να μπορέσει η αποφλοιωμένη αριστερά κοιλία να διακινήσει την μεγαλύτερη ποσότητα αίματος που ξαφνικά θα δεχτεί από την αποφλοίωση της δεξιάς κοιλίας. Μετά την αποφλοίωση θα πρέπει με διοισοφάγειο υπερηχογράφημα ή με ταυτόχρονη μέτρηση των πιέσεων σε δεξιές και αριστερές κοιλότητες να αποκλειστεί διεγχειρητικά μία υποκείμενη βαλβιδοπάθεια, η οποία δεν ήταν εμφανής λόγω της συμπίεσης.
Η μετεγχειρητική ησυχία θα αποτρέψει την διάταση των αποσυμπιεσμένων κοιλοτήτων.
Μ’ όλα αυτά ήθελα να σας δείξω πως την σημερινή εποχή της ταχύτητας, ορισμένοι κανόνες της παλαιάς εποχής είναι σε θέση να μας οδηγήσουν στην ελάττωση της θνησιμότητας και στο καλύτερο δυνατό μακρόχρονο αποτέλεσμα.

Διαφάνεια 8
ΣΤΟΧΟΣ ΤΟ ΚΑΛΥΤΕΡΟ ΔΥΝΑΤΟ ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ
• ΟΛΙΚΗ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ
• ΕΠΙΛΟΓΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ
• ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΔΥΝΑΤΗ ΒΑΛΒΙΔΑ
• ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΡΙΓΛΩΧΙΝΟΣ
• ΣΩΣΤΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΩΝ ΟΡΙΩΝ ΣΕ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΑΡ.ΚΟΙΛΙΑΣ
• ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΒΑΛΒΙΔΙΚΟΥ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΟΠΙΣΘΙΑΣ ΓΛΩΧΙΝΟΣ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ
• ΑΡΙΣΤΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ

Για το καλύτερο δυνατό μακρόχρονο αποτέλεσμα προϋποθέσεις είναι στους στεφανιαίους ασθενείς η ολική επαναιμάτωση, δηλαδή η επαναιμάτωση όλων των περιοχών με σημαντικές στενώσεις των στεφανιαίων αγγείων, η σωστή επιλογή των μοσχευμάτων και η άριστη τεχνικά ποιότητα των αναστομώσεων, ένα μεγάλο πλεονέκτημα της on pump χειρουργικής, δηλαδή της χειρουργικής με την βοήθεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας. (VIDEO)
Στις βαλβιδοπάθειες, η επιλογή της μεγαλύτερης δυνατής βαλβίδας , η διατήρηση του υποβαλβιδικού μηχανισμού της οπίσθιας γλωχίνος της μιτροειδούς βαλβίδος με στόχο τη διατήρηση της αρχιτεκτονικής της αριστεράς κοιλίας και η βαλβιδοπλαστική της τριγλώχινος, στην συνοδό ανεπάρκεια της στα πλαίσια π.χ. μιας ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδος, είναι καθοριστικές προϋποθέσεις λιγότερο για να αποφευχθούν άμεσα μετεγχειρητικά προβλήματα και πολύ περισσότερο για να καθοριστεί το καλύτερο δυνατό μακροχρόνιο αποτέλεσμα.

Διαφάνεια 9
ΔΙΕΓΧΕΙΡΙΤΙΚΑ TIPS&TRICKS
• ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΠΕΔΙΟ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΑΡΑΜΕΙΝΕΙ ΚΑΤΑΛΛΗΛΑ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΜΕΝΟ ΓΙΑ ΕΝΑ ΕΝΔΕΧΟΜΕΝΟ ΕΠΟΜΕΝΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ
• ΣΩΣΤΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ
• ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟΥ ΚΑΙ ΥΠΕΖΩΚΟΤΑ

Άφησα τελευταίο κάτι παραγνωρισμένο αλλά ιδιαίτερα σημαντικό.
Ο Χειρουργός θα πρέπει να εγκαταλείψει το χειρουργικό πεδίο, έτσι ώστε, σ’ ένα πιθανό επόμενο χειρουργείο να μην βάλει ανυπέρβλητα εμπόδια στον επόμενο συνάδελφο.
Τρία απλά πράγματα είναι αρκετά αλλά γίνονται σπάνια.
Τοποθέτησε τα μοσχεύματα σωστά, κλείσε το περικάρδιο μετά το τέλος του χειρουργείου και περιέγραψε αναλυτικά σ’ ένα λεπτομερές ιστορικό επέμβασης το χειρουργείο που έκανες. Αυτά μπορούν να σώσουν την ζωή του ασθενούς σ’ ένα πιθανό επόμενο χειρουργείο.

Διαφάνεια 10
Μετεγχειρητικά Tips & Tricks
• ΑΜΕΣΗ ΑΦΥΠΝΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΡΑΠΕΖΙ
• ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΙΜΟΡΑΓΙΑΣ
• ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ
• ΓΡΗΓΟΡΗ ΑΠΟΣΩΛΗΝΩΣΗ
• BIPAP
• ΜΙΚΡΗ ΠΑΡΑΜΟΝΗ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ
• ΣΤΕΝΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΤΟΝ ΟΡΟΦΟ
• ΑΡΙΣΤΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΜΕ ΑΣΘΕΝΗ ΚΑΙ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ
• ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΗ ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
• ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΞΟΔΟ

Και βέβαια μία επέμβαση χωρίς προβλήματα αποτελεί βασική προϋπόθεση για μια ομαλή μετεγχειρητική πορεία, αυτό όμως δεν σημαίνει ότι η δουλειά μας τελειώνει με το χειρουργείο.
Η άμεση αφύπνιση του ασθενούς επάνω στο χειρουργικό τραπέζι, είναι κυρίως η προστασία των δικών μας στεφανιαίων . Μας δίνει όμως την δυνατότητα, όπως και ο έλεγχος της ποσότητας αίματος από τις παροχετεύσεις και η αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενούς στο χειρουργείο, να προχωρήσουμε στην όσο πιο γρήγορη αποσωλήνωση του ασθενούς στη μονάδα, απαραίτητη προϋπόθεση για την όσο πιο γρήγορη μεταφορά του από την εντατική μονάδα στον όροφο. Έτσι είμαστε σε θέση να έχουμε ακόμη και μετά από τέτοιες μεγάλες επεμβάσεις, ένα μέσο όρο παραμονής στη μονάδα, από περίπου 18 ώρες.
Η στενή παρακολούθηση του ασθενούς στον όροφο και η άριστη επικοινωνία με ασθενή και περιβάλλον, θεωρώ ότι θα πρέπει να είναι αυτονόητα “standards”.
Δύο ιδιαιτερότητες:
Η πρώτη αφορά ασθενείς ηλικιωμένους ή με αναπνευστικό πρόβλημα, όπου το τραύμα του χειρουργείου, ο μετεγχειρητικός πόνος και μια προβληματική συνεργασία, μπορούν να οδηγήσουν σε υπερκαπνία με αναπνευστική οξέωση και σ’ έναν φαύλο κύκλο, ο οποίος είναι σε θέση να διακοπεί με την εκ νέου διασωλήνωση του ασθενούς, ή, και αυτό αποτελεί νεωτερισμό με τον μη επεμβατικό αερισμό, δηλαδή με συσκευή BIPAP. Το έχουμε εφαρμόσει σε περίπου 50 ασθενείς με ένδειξη διασωλήνωσης και όλες τις αρνητικές συνέπειες αυτής, όταν μάλιστα αναφερόμαστε κυρίως σε ασθενείς άνω των 80 ετών, και μας οδήγησε να αποφύγουμε τη διασωλήνωση σε 36 από αυτούς. Νομίζω λοιπόν, ότι ο έγκαιρος μη επεμβατικός αερισμός πρέπει να τύχει μεγαλύτερης προσοχής και διάδοσης.
Δεύτερη ιδιαιτερότητα, αποτελεί η εξατομικευμένη κινητοποίηση του καρδιοχειρουργημένου ασθενή. Έτσι ασθενείς μετά από αποφλοίωση λόγω συμπιεστικής περικαρδίτιδος, όπως το ανέφερα και πιο πριν, πρέπει να παραμένουν κλινήρεις για 3-4 ημέρες, για να αποφευχθεί η απότομη διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων, όπως και ασθενείς με μεγάλη υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας ή με ιδιαίτερα επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης, με στόχο την αποφυγή θανατηφόρων αρρυθμιών, σ’ ένα ήδη στρεσαρισμένο μυοκάρδιο.

Διαφάνεια 11
Tips & Tricks στην Καρδιοχειρουργική: Συμπεράσματα
• ΑΝΘΡΩΠΙΝΗ ΣΧΕΣΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ
• ΣΧΕΣΗ ΕΜΠΙΣΤΟΣΥΝΗΣ
• ΑΥΤΑΠΑΡΝΗΣΗ
• ΑΡΙΣΤΗ ΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
• «ΠΑΡΕΜΕΙΝΕ ΠΙΣΤΟΣ ΣΤΙΣ ΑΡΧΕΣ ΣΟΥ ΚΑΙ ΣΕ ΑΥΤΑ ΠΟΥ ΙΣΧΥΟΥΝ ΔΙΕΘΝΩΣ»
• ΟΧΙ ΣΕ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΕΝΤΥΠΩΣΙΑΣΜΟΥ

Αγαπητοί συνάδελφοι
Ελπίζω να μην σας κούρασα, φτάσαμε αισίως στο τέλος.
Αυτό που διαφοροποιεί τον χειρουργό από έναν τεχνίτη, είναι ότι η άρτια τεχνική κατάρτιση, είναι μεν βασική προϋπόθεση στο επάγγελμα μας, αλλά για μένα όχι αρκετή για να καθορίσει τον καλό γιατρό. Μόνον όταν αυτή συνδυάζεται με ανθρώπινη σχέση και συμπεριφορά, σχέση εμπιστοσύνης, άριστη γνώση του ασθενούς, αυταπάρνηση, πίστη στις αρχές και σ’ αυτά που ισχύουν διεθνώς και αποφυγή κοντόφθαλμων κινήσεων εντυπωσιασμού, επιτρέπει σ’ έναν τεχνίτη γιατρό να είναι ένας ολοκληρωμένος γιατρός.
Αυτά είναι τα πραγματικά Tips & Tricks στην Καρδιοχειρουργική και όχι μόνον στην Καρδιοχειρουργική.
Ευχαριστώ